แบบฟอร์มการรายงานอุบัติเหตุ
  1. ชื่อ-สกุล(*)
    Please type your full name.
  2. E-mail(*)
    Invalid email address.
  3. วันที่เกิดเหตุการณ์
    เลือกวันที่
  4. วัน
    Please specify your position in the company
  5. เวลาที่เกิดเหตุ
    Invalid Input
  6. เวลาคลาดเคลื่อนโดยประมาณ
    Invalid Input
  7. สถานที่ทำงานปกติ
    Invalid Input
  8. สถานที่เกิดเหตุ (ระบุชื่อสถานที่)
    Invalid Input
  9. ตำแหน่งที่เกิดเหตุการณ์ในสถานที่นั้น (ระบุตำแหน่ง เช่น ใกล้ประตูทางออก ห้องเก็บของ ลานจอดรถ เป็นต้น)
    Invalid Input
  10. การบาดเจ็บหรือเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น (ระบุรายละเอียดของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น เช่น ลื่นหกล้มบนพื้น เป็นต้น)
    Invalid Input
  11. เหตุการณ์เกิดขึ้นได้อย่างไร? ท่านกำลังทำอะไรอยู่เมื่อเหตุการณ์นั้นเกิดขึ้น (แนบรายละเอียดเพิ่มเติมได้)
    Invalid Input
  12. ท่านใช้เครื่องมือป้องกัน (protective equipment) ใดบ้าง ขณะที่เกิดเหตุการณ์
    Invalid Input
  13. ท่านได้รับการรักษาพยาบาล หรือตรวจติดตามสุขภาพอะไรบ้าง ภายหลังเกิดเหตุการณ์นั้น
    Invalid Input
  14. มีใครบ้างที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นนั้น? ถ้ามี กรุณาระบุรายละเอียด
    Invalid Input
  15. ผลที่ตามมาของเหตุการณ์
  16. การบาดเจ็บ
    Invalid Input
  17. บุคคลที่ได้รับผลกระทบ
    Invalid Input
  18. ความเสียหายของทรัพย์สิน
    Invalid Input
  19. ความเสียหายของทรัพย์สิน
  20. อาคาร
    Invalid Input
  21. เครื่องมือ
    Invalid Input
  22. อุปกรณ์
    Invalid Input
  23. อื่น ๆ
    Invalid Input
  24. ชื่อพยานและหมายเลขโทรศัพท์ติดต่อ
  25. ชื่อ-สกุล (พยานคนที่ 1)
    Invalid Input
  26. ที่อยู่และหมายเลขโทรศัพท์ที่ติดต่อได้
    Invalid Input
  27. ชื่อ-สกุล (พยานคนที่ 2)
    Invalid Input
  28. ที่อยู่และหมายเลขโทรศัพท์ที่ติดต่อได้
    Invalid Input
  29. ท่านรายงานอุบัติเหตุถึงใคร
    Invalid Input
  30. ท่านรายงานอุบัติเหตุเมื่อใด
    Invalid Input
  31. ในความคิดเห็นของท่าน ควรมีวิธีการใดที่สามารถป้องกันการเกิดซ้ำของเหตุการณ์นั้น
    Invalid Input
  32. ท่านโทรศัพท์ติดต่อรถพยาบาลหรือไม่
    Invalid Input
  33. หมายเลขติดต่อ
    Invalid Input
  34. ท่านโทรศัพท์แจ้งตำรวจหรือไม่
    Invalid Input
  35. หมายเลขติดต่อ
    Invalid Input
  36. ท่านติดต่อที่ปรึกษาเกี่ยวกับการบาดเจ็บหรือไม่
    Invalid Input
  37. วันที่ติดต่อ
    Invalid Input
  38. ท่านได้รับการรักษาพยาบาลหรือไม่
    Invalid Input
  39. สถานที่
    Invalid Input
  40. วันที่และเวลา
    Invalid Input
  41. สำหรับหัวหน้างานเท่านั้น
  42. ท่านรายงานอุบัติเหตุถึงใคร?
    Invalid Input
  43. วันที่และเวลาที่รายงานอุบัติเหตุ
    Invalid Input
  44. ข้อคิดเห็นและการสืบค้นเบื้องต้นของหัวหน้างาน
  45. การติดตามผลของหัวหน้างานต้องการอะไรบ้าง
    Invalid Input
  46. วันที่ที่ตั้งไว้สำหรับการติดตามผล
    Invalid Input
  47. ใครคือผู้ปฏิบัติการติดตามผล
    Invalid Input
  48. ลูกจ้าง/ผู้ปฏิบัติงานที่บาดเจ็บจะต้องหยุดงานมากกว่า 7 วันหรือไม่
    Invalid Input
  49. การแก้ไขที่ดำเนินการไปทั้งหมดสามารถป้องกันการเกิดเหตุการณ์ซ้ำได้หรือไม่
    Invalid Input
  50.